為健全生育支援政策體系、打造生育友好型城市，上海市近日印發《關於進一步提升本市生育醫療費用保障有關政策的通知》，擴容保障範圍、提高報銷力度，切實減輕家庭生育經濟負擔。新政將於2026年10月1日正式施行，聚焦產前檢查、住院分娩、異地生育等重點環節，推出一系列普惠性、減負型保障舉措，實現合規生育醫療費用個人 “無自付”。
一、產前檢查：4500元定額補貼，超額費用全額兜底
正常參加上海職工醫保（含生育保險）的生育婦女，在本市定點醫院產科門急診就醫可直接刷社保卡或醫保電子憑證結算。從建立孕期“大卡”起至產後42天複查，納入生育保險基本醫療保健服務包的42項圍產檢查項目，先使用每人4500元生育醫療費補貼額度；額度用完後，剩餘費用全部由生育保險全額承擔。服務包以外的診療費用，按職工醫保政策正常報銷。
服務包涵蓋門診診查、胎心監護、NT篩查、大排畸彩超、糖耐、甲狀腺功能、B族鏈球菌篩查等全套必備產前檢驗檢查，覆蓋早中晚全孕期基礎保健需求。
二、住院分娩：政策內費用全額報銷，生育費用無壓力
參保婦女妊娠滿7個月後（早產除外）至產後42天內，在本市定點醫療機構產科入院，分娩後從產科出院產生的政策內住院費用，如分娩鎮痛、產程管理、陰道分娩、剖宮產等，全部由生育保險支付；妊娠7個月以上流產，視同分娩享受同等報銷標準。因其他病症產生的住院開支，仍按職工醫保相關規定結算。
三、保障擴圍：延伸到未就業配偶，居民醫保人群同步覆蓋
新政擴大生育保險受益人群。參加本市職工基本醫療保險的男職工，其配偶參加本市城鄉居民醫保且正常享受居民醫保待遇的，生育或流產產生的服務包檢查費、分娩住院費，均可參照女職工標準由生育保險全額報銷，其餘醫療費用通過居民醫保結算。所有參加本市城鄉居民醫保且正常享受居民醫保待遇的生育婦女，統一參照上述標準享受生育醫療費待遇。
四、異地生育：跨省同標準保障，額度合併統一結算
異地生育參保人員在外省市定點醫療機構產生的服務包檢查費、合規分娩住院費，納入上海生育保險報銷範圍。其中，產前檢查費用先在4500元/人補貼額度內列支，額度用完後由基本醫保按規定支付。本市與異地額度合併統計，實現費用應報盡報。
五、餘額申領：補貼額度有結餘，產後可領剩餘資金
分娩時正常享受基本醫保待遇的參保人，完成產後42天康複檢查後，如果4500元補貼額度仍有結餘，還可申領剩餘補貼資金，真正做到惠民資金不浪費、應享盡享。
本市積極落實生育支援政策，2022年已將“分娩鎮痛”納入醫保，2024年進一步將“取卵術”等12項治療性輔助生殖技術納入醫保支付範圍。此次政策升級，全方位打通孕前、孕期、分娩、產後醫療保障環節，通過提高報銷額度、擴大覆蓋人群、簡化結算流程、打通異地就醫，持續降低生育、養育家庭經濟成本，助力上海生育友好型社會建設。
1. 為什麼要出台這份新政策？
答：國家“十五五”規劃《綱要》提出，合理提升產前檢查醫療費用保障水平，基本實現政策範圍內住院分娩個人“無自付”。國家醫保局《關於完善生育保險政策加強制度保障功能的通知》提出，穩步提升產前檢查醫療費用保障。全國已有不少省市開展提升生育醫療費用保障創新試點，現在上海孕媽高齡比例增加，大家對提升醫療費用保障的期望越來越高。出台這份通知，就是為了回應大家的需求，實實在在減輕生育家庭在產檢、分娩上的醫療開銷。
2. 什麼是“生育保險基本醫療保健服務包”？裡面包含那些項目，以後會調整嗎？
答：此次“生育保險基本醫療保健服務包”的制定，是市衛生健康委、市醫保局組織產科、醫保等領域專家和醫療機構，堅持“保障基本、服務需求、合理適度、精準高效”的原則，在本市原有“城鎮生育保險基本醫療保健服務項目”的基礎上，最佳化升級為“生育保險基本醫療保健服務包”，涵蓋生育婦女自建立產前檢查記錄檔案起至產後42天康複檢查階段所需的普適性檢查項目。“服務包”項目實行動態更新，未來，市衛生健康委、市醫保局將根據孕產婦就醫需求和臨床實際，對服務包項目進行定期評估、最佳化增補，持續完善生育保障服務內容，更好滿足育齡人群的美好生育期盼。
3. 享受產前檢查“服務包”和住院分娩“無自付”，還需要個人專門辦理什麼手續嗎？
答：不用專門去醫保部門辦理，實行“免申即享”。 正常享受醫保待遇的孕媽只需要按照醫療機構要求完成孕產保健登記，建好產檢大卡。之後發生生育醫療費用時，即能直接持卡結算享受產前檢查“服務包”和住院分娩“無自付”待遇。
4. 產檢做了“服務包”以外的項目，費用怎麼結算？是不是孕媽只要在本市定點醫療機構住院，全部都能個人不花錢？
答：不是所有費用都能無自付。 超出“服務包”的檢查、藥品，按照您參加的醫保類型，醫保和個人按比例分擔，直接刷醫保卡（或醫保電子憑證）結算即可。
“住院無自付”，僅針對生孩子分娩那一次住院。像孕期生病保胎、其他疾病住院，都屬於普通住院，按照職工醫保或者居民醫保正常報銷，個人需要承擔相應部分。
舉例：某職工醫保孕媽在普通門診產檢，“服務包”內項目合計600元，包外藥費50元。
600元“服務包”費用，生育保險全額報銷，個人一分不出；
50元包外藥費，走職工醫保，醫保統籌和個人按比例分攤。
再舉例：這位孕媽孕20周生病住院5天，不屬於分娩住院，按普通醫保報銷，醫保報一部分，個人也要出錢。等到孕40周生孩子住院，本次分娩住院可以享受“無自付”待遇：符合醫保規定的手術、檢查、用藥費用全部由生育保險承擔。
注意：不屬於基本醫保支付範圍的伙食費、單人間的床位費等，不在報銷範圍內，需要個人承擔。
5. 不在定點醫院做產檢，還能享受補貼嗎？
答：如果因故不在定點醫院產檢或者在定點醫院產檢但額度還有結餘的，只要總的額度沒有用完，分娩時正常享受基本醫保待遇的產婦，完成42天產後康複檢查之後，可以按規定申領剩餘額度補貼。提請注意的是，申領剩餘部分的生育婦女，住院分娩時須正常享受本市基本醫保待遇。
6. 異地產檢、外地生孩子，可以享受“無自付”待遇嗎？
答：可以享受。在外地定點醫院產檢和住院分娩，可以刷醫保卡（或醫保電子憑證）按參保的醫保類型正常結算。“服務包”內由統籌支付的費用，在每人4500元補貼額度內抵扣；額度用完之後，按參保的醫保類型正常報銷，由醫保基金和個人按規定支付。上海、異地的花費合併計算4500元額度（不分先後），如果沒用完，生完孩子後可以按規定申領剩餘額度補貼，申領人員住院分娩時須正常享受本市基本醫保待遇。
提示：目前全國跨省異地結算系統暫不支援生育費用直接結算，符合條件的異地住院分娩的產婦，可按規定在生育後到醫保經辦窗口線下申請補差。
7. 參加居民醫保的孕媽，也能享受“無自付”嗎？
答：可以。 正常參加上海居民醫保的孕媽，待遇和職工醫保孕媽一致，同樣享受產檢“服務包”、政策內分娩住院“無自付”。
8. 懷孕在7個月以內流產，醫療費用如何結算？
答：已經建好“大卡”，在7個月內發生流產的，其醫療費用按職保或居保規定持卡結算，其中，產檢“服務包”內費用，由生育保險支付，個人“無自付”。
9. 政策什麼時候生效？已經懷孕還沒生，可以享受新政嗎？
答：政策10月1日起正式實施。只要10月1日零時處於妊娠狀態，或是因分娩住院尚未出院的孕產婦，都可以按規定享受新政待遇。相關執行細則正在抓緊制定，醫保經辦機構將及時發佈。 (第一財經)