實錘！百億元藥企，出大事了！

據中國國家醫保局微信公眾號消息，2024年5月24日，國家醫保局基金監管司對一心堂藥業集團股份有限公司（以下簡稱“一心堂”）有關負責人進行了約談。

約談指出，醫保部門在基金監管工作中發現，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在串換藥品、超量開藥、為暫停醫保結算的定點零售門店代為進行醫保結算、藥品購銷存記錄不匹配、處方藥銷售不規範等問題，造成醫保基金損失。以上問題違反了《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條、第三十九條、第四十條以及屬地醫保服務協議相關內容，相關門店已被屬地醫保部門作出暫停撥付或追回醫保基金、處違約金或行政罰款、解除醫保服務協議等處理處罰。

約談要求，一心堂要迅速組織自查自糾，督促旗下門店及時退回類似問題造成的醫保基金損失；要完善公司內控制度，制定企業行銷規範，健全門店管理機制，最佳化內控考核辦法，積極參與並實施醫保藥品銷售追溯工作；要加大監督管理力度，加強員工守法教育、日常管理、培訓考核，定期開展內部合規檢查，強化技術手段應用，對出現欺詐騙保問題的管理和銷售人員實行“一票否決”；要發揮零售門店的宣傳觸角作用，加大對參保人員合法合規使用醫保基金的宣傳引導，共同維護醫保基金安全。

1　2023年淨利潤下滑逾四成

截至5月31日收盤，一心堂跌0.53%，報20.75元/股，最新總市值123.7億元。自5月22日開始，一心堂股價連續8個交易日下跌。

一心堂2023年年報顯示，2023年，公司實現營業收入173.80億元，同比下滑0.29%；實現歸屬於上市公司股東的淨利潤5.49億元，同比下滑45.61%。

公司2023年淨利潤大幅下降主要是公司大額補稅及稅收滯納金所致。年報顯示，2023年，公司補稅及稅收滯納金合計約為2.4億元。2023年，一心堂接受所在地主管稅務局對2020年至2022年的納稅情況開展稅收輔導工作，獨立納稅門店房租費由總部統一簽訂合同按視同銷售的有關規定等計算繳納增值稅及附加稅，並自稅款滯納之日起，按日加收萬分之五的滯納金。

公司在年報中表示，後續通過修改業務流程，總部與獨立納稅門店簽房租合同，並由獨立納稅門店直接取得房租費發票等方式，可避免上述稅款及滯納金的發生，因此公司將上述補稅認定為一次性偶然事件產生的損益，計入非經常性損益。

一心堂2024年一季報顯示，公司實現營業收入50.99億元，同比增長14.96%；歸屬於上市公司股東的淨利潤2.42億元，同比增長1.03%。截至今年一季度末，公司門店數量為10746家。

2　一心堂旗下藥店曾被罰

據上海市藥品監督管理局（下稱“上海藥監局”）官網，上海藥監局近日向上海鴻翔一心堂藥業有限公司（下稱“鴻翔一心堂”）下發行政處罰決定書，原因為涉嫌銷售劣藥。

據行政處罰決定書，2023年8月，上海市食品藥品檢驗研究院（下稱“上海市藥檢院”）對鴻翔一心堂庫存的標示江蘇晨牌邦德藥業有限公司（下稱“邦德藥業”）生產的複方酮康唑發用洗劑進行抽樣。檢驗結果顯示，該批覆方酮康唑發用洗劑【檢查】項下“微生物限度”不符合國家藥品監督管理局國家藥品標準化學藥品（地標升國標）第一冊WS-10001-（HD-0030）-2002的規定。

2023年12月7日至21日，鴻翔一心堂主動實施召回，共召回該批覆方酮康唑發用洗劑64盒，現庫存67盒。上海藥監局表示，鑑於鴻翔一心堂在銷售過程中不知道該批藥品為劣藥，也未查見鴻翔一心堂有其他違反《中華人民共和國藥品管理法》和《中華人民共和國藥品管理法實施條例》有關規定的行為，最終沒收鴻翔一心堂違法銷售的藥品和違法所得，共計人民幣627.72元。

3　國家醫保局基金監管司有關負責人就約談一心堂藥業集團股份有限公司相關情況答記者問

近日，國家醫保局基金監管司有關負責人就約談情況回答了記者提問。

01　為什麼要開展約談？

黨中央、國務院高度重視民生福祉，持續推進醫保領域制度改革。近些年，國家建立完善醫保談判藥品“雙通道”管理機制、將定點零售藥店納入門診統籌、加快推進跨省異地就醫直接結算等，越來越多的參保人可以在家門口的零售藥店刷醫保碼（社保卡）購藥，群眾的獲得感、幸福感和安全感進一步提升。但隨著各項醫保惠民政策的廣泛推進，醫保基金監管也面臨一些新情況新問題，一些定點零售藥店出現虛假開藥、串換藥品、超量開藥等違法違規使用醫保基金問題，雖然各級醫保部門及時查處了一些不法行為，但更迫切的是需要進一步壓實定點零售藥店的自我管理主體責任。

《國務院辦公廳關於加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》（國辦發〔2023〕17號）規定，對醫保基金監管政策落實不到位、出現醫保基金監管嚴重問題或存在重大風險隱患的，國家醫保局可採取函詢或約談等方式，督促指導相關定點醫藥機構嚴格履行主體責任並抓好整改落實。

從各地醫保基金監管情況看，一心堂旗下一些定點連鎖門店存在較為典型的違法違規使用醫保基金行為。考慮到一心堂旗下門店多、醫保基金用量大，為了防止出現更大的問題，國家醫保局基金監管司對一心堂進行了約談，督促提醒其加強管理、規範行為，切實履行主體責任，更好地維護醫保基金安全。

02　約談對一心堂提出了什麼要求？

約談指出，一心堂要深刻認識維護醫保基金安全的極端重要性，充分體會維護醫保基金安全是藥品零售企業實現自身長遠可持續發展的必由之路，切實增強合法合規使用醫保基金的緊迫感、責任感，全面落實法律法規和各項規定要求。要以本次約談為契機，全面加強整改。一要強化思想認識，切實把合規經營作為企業發展的生命線，強化員工守法教育和日常管理。二要完善內控制度，以案為鑑、剖析原因，從制度上進行管理約束。三要開展自查自糾，主動退回違法違規使用的醫保基金，強化自律管理。四要主動加強與屬地醫保部門協作，積極推進藥品追溯碼的掃碼應用，配合醫保部門信用監管工作。

03　一心堂如何回應本次約談？

一心堂負責人表示，本次約談指出的問題對企業是重要的警醒。下一步，一心堂將堅持問題導向，按照約談提出的要求，成立工作組，用實質性的整改舉措規範旗下連鎖門店經營行為。

一是立即組織全國所有公司，對旗下1萬多家門店進行摸排，主動報告問題，主動自查自糾，加強整改。

二是針對旗下門店多、員工多、零售人員流動性大等特點，在員工教育、上崗培訓、門店管理、企業文化等方面針對性予以加強。

三是在企業內部建立常態化的監督管理機制，加強集團總部對各分公司、分支機構、區域、門店等的內控力度，避免整改舊問題，又出現新問題。

四是主動加強與醫保部門對接，通過協作配合，共同強化門店日常管理，切實規範合理使用醫保基金。

一心堂有關負責人表示，將按照約談要求，於6月底前，向國家醫保局基金監管司提交整改情況報告。

04　定點零售藥店在醫保基金使用管理方面還存在哪些較為普遍的問題？

從醫保基金監管實踐看，一些定點零售藥店違法違規使用醫保基金主要存在以下幾種情形：

第一類是虛假開藥。在未真實採購、銷售藥品的情況下，虛構、偽造藥品處方或銷售記錄並空刷醫保碼（社保卡），騙取醫保基金。

第二類是串換藥品。一是將非藥品串換為醫保藥品，使用醫保基金為保健品、食品、化妝品等“買單”。二是將非醫保藥品串換為醫保藥品。三是將低價藥串換為高價藥。

第三類是超量開藥。一是通過買贈、免減等方式，向參保人推銷本人不需要或明顯超出本人用量需求的藥品。二是為代配藥人員（如醫藥公司銷售人員等）超量多開貴重藥品並進行醫保結算，為其低價轉賣、推銷藥品提供便利。三是誘導參保人年底使用職工醫保門診統籌基金進行集中購藥、沖頂消費。

第四類是為其他藥店代為進行醫保結算。向非醫保定點零售藥店或已經被暫停醫保結算的定點零售藥店出借醫保結算系統，代為進行醫保結算。

第五類是管理問題。如無處方銷售處方藥、先售藥後開處方、藥品購銷存記錄不匹配等。

05　定點零售藥店應該如何合法合理規範使用醫保基金？

《醫療保障基金使用監督管理條例》（國務院令第735號）、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第3號）、《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》對定點零售藥店落實自我管理主體責任提出明確要求，具體可歸納為以下幾點：

第一，真實服務、不得造假。定點零售藥店不得誘導、協助他人冒名或者虛假購藥，不得偽造、變造、隱匿、塗改、銷毀醫學文書、會計憑證、電子資訊等有關資料，不得虛構醫藥服務項目。

違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第四十條規定，就屬於欺詐騙保行為，醫保行政部門將責令退回造成的醫保基金損失，並處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；同時責令暫停定點醫藥機構6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務，直至由醫保經辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部門依法吊銷。

上述行為同時構成詐騙罪，相關責任人員可能因此鋃鐺入獄。根據《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關於辦理醫保騙保刑事案件若干問題的指導意見》，定點醫藥機構（含藥品經營單位）以非法佔有為目的，騙取醫療保障基金支出的，對組織、策劃、實施人員，以詐騙罪定罪處罰；同時構成其他犯罪的，依照處罰較重的規定定罪處罰。明知系利用醫保騙保購買的藥品而非法收購、銷售的，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，以詐騙罪定罪處罰。

第二，強化管理、合理服務。應當執行實名購藥管理規定，核驗參保人員醫保憑證，按照診療規範提供合理、必要的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料。不得分解處方、超量開藥、重複開藥；不得串換藥品；不得為參保人員利用享受醫保待遇的機會轉賣藥品，接受返還現金、實物或者獲得其他非法利益提供便利；不得將不屬於醫保基金支付範圍的醫藥費用納入醫保基金結算。

違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十八條規定，醫保行政部門將責令退回造成的醫保基金損失，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴重後果的，責令暫停定點醫藥機構6個月以上1年以下涉及醫保基金使用的醫藥服務；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。涉及違反屬地醫保服務協議的，由醫保經辦機構作出協議處理。

第三，建章立制、強化培訓。定點零售藥店應當建立醫保基金使用內部管理制度，由專門機構或者人員負責醫療保障基金使用管理工作，建立健全考核評價體系。應當按規定保管財務賬目、會計憑證、處方、費用明細、藥品出入庫記錄等資料，及時通過醫保資訊系統全面精準傳送參保人員購買藥品品種、規格、價格、費用等資料，定期上報藥品“進、銷、存”資料，並對真實性負責。應當組織開展醫保基金相關制度、政策培訓，定期檢查本單位醫保基金使用情況，及時糾正不規範行為。

違反這一要求，根據《醫療保障基金使用監督管理條例》第三十九條規定，醫保行政部門將責令改正，並可約談有關負責人；拒不改正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違反其他法律、行政法規的，由有關主管部門依法處理。涉及違反屬地醫保服務協議的，由醫保經辦機構作出協議處理。

此外，如定點零售藥店違反前述規定，造成醫保基金重大損失或其他嚴重不良社會影響的，法人或主要負責人將在5年內被禁止從事定點零售藥店管理活動，由有關部門依法給予處分。

06　醫保部門將如何進一步強化對定點零售藥店的監管？

醫保部門將保持全面從嚴的基調，多措並舉加大對定點零售藥店監管，督促定點零售藥店從使用統籌基金伊始，就規範經營行為，系好入場後的第一粒“扣子”。

一是加大飛行檢查力度。去年開始，國家醫保局將定點零售藥店納入年度飛行檢查範圍，今年又進一步加大了飛行檢查力度。不僅增加了定點連鎖藥店的抽查比重，抽查數量是去年的若干倍，更是提前開展資料分析、帶著線索檢查，對巨量資料篩查發現疑點問題比較突出的定點零售藥店，將直接指定檢查。

二是提升專項整治效果。醫保部門將總結虛假購藥、串換藥品等違法違規問題行為特點，針對性開發資料篩查模型，通過關聯分析、資料探勘等方式，更高效精準地鎖定問題。國家醫保局還將聯合最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財政部、國家衛生健康委等部門，統籌監管資源、發揮監管合力，對虛假購藥、倒賣醫保藥品等欺詐騙保犯罪行為進行嚴厲打擊。

三是持續開展日常監管。聚焦定點零售藥店常見的違法違規使用醫保基金問題，在全國開展日常巡查、例行檢查，增加檢查頻次，擴大檢查範圍，強化時時監管、震懾常在。同時，鼓勵定點零售藥店開展自查自糾，強化自律管理。

四是強化技術手段應用。持續開展智能監控，對定點零售藥店醫保結算費用進行全面自動稽核，及時攔截違法違規行為，拒付不合理的醫保基金支出。積極探索推進藥品追溯碼在基金監管中的應用，從根本上避免醫保藥品二次銷售，杜絕倒買倒賣醫保藥品的發生。

五是建立監管制度約束。探索建立定點零售藥店負責人信用管理制度，對問題比較嚴重的定點零售藥店負責人採取相應的信用管理舉措。

下一步，國家醫保局還將結合今年飛行檢查、專項整治情況，對檢查發現問題比較嚴重的相關機構開展約談。

希望全國各級各類定點零售藥店正確認識維護醫保基金安全的重要意義，精準把握當前醫保基金監管全面從嚴的整體態勢，切實領會醫保制度對藥品零售行業長遠可持續發展的促進作用，在藥品經營、管理、銷售等環節中，主動加強管理、主動規範行為、拒絕欺詐騙保，與醫保部門共同守護醫保基金安全，共同為人民群眾提供更便捷、更安全、更專業的藥品和醫療保障服務。　（財經國家周刊）