$27,000 a Year for Health Insurance. How Can We Afford That?2025年12月10日凌晨5:01（美國東部時間）過去兩個月，關於是否延長《平價醫療法案》（Affordable Care Act）擴大補貼的爭論一直困擾著立法者，引發了政府停擺，並激化了共和黨內部的分歧。不幸的是，這場辯論的方向錯了。儘管我認為我們應該延長將於本月底到期的補貼，以幫助家庭支付保險費，但這樣做並不能解決根本問題：醫療支出的激增。這正是我們一開始就需要補貼的原因，而這種支出正在使家庭破產，並在整個經濟中削減低收入和中等收入工人的工作崗位。情況到底有多糟？我們目前掌握的最佳證據表明，自1975年以來，美國不斷上漲的醫療支出對收入不平等增長的貢獻，大致與貿易擴張、外包或自動化相當。它壓低了工資，加劇了不平等，讓家庭深陷無力承擔的醫療帳單之中。不斷攀升的醫療支出正在扼殺“美國夢”。儘管自付費用已造成沉重負擔，但美國人通常並未直接感受到醫保保費的真實成本。然而，《平價醫療法案》市場中即將到期的補貼——超過2,000萬美國人通過該市場獲得保險——恰恰揭示了保費已變得多麼離譜。以一對年收入85,000美元、年齡60歲的夫婦為例：若無補貼，他們明年的醫保保費將接近32,000美元（相當於購買一輛全新的豐田凱美瑞）。那些通過僱主獲得醫保的美國人——約1.6億人——或許會鬆一口氣。但我們的醫保保費同樣驚人（四口之家平均每年27,000美元），而僱主為我們承擔部分費用，並不能帶來多少緩解。這是因為數十年的研究表明，儘管僱主支付了員工大部分保費，但這些成本最終仍以工資降低和崗位減少的形式轉嫁給了員工。根據我的計算，過去十年間，醫療支出增速超過通膨的部分，已使工資水平下降近10%。由於保費在低收入工人總收入中佔比更高，因此由醫療支出上漲引發的裁員不成比例地落在了低收入和中等收入工人身上，進一步加劇了收入不平等。美國人在醫療上的支出高於其他國家，原因在於：我們為相同的產品和服務支付更高的價格；我們更迅速地採用新的、昂貴的醫療技術（無論其是否具有成本效益）；以及我們在複雜且分散的體系中承擔更高的行政成本。醫療市場已高度集中，在許多地區，醫院和其他服務提供者可以收取近乎壟斷的價格。此外，我們按服務項目向提供者付費（而非固定薪資）的支付方式也起到了推波助瀾的作用。明年，僱主贊助的保險計畫保費將比2025年上漲10%，而交易所中的個人計畫保費則將上漲18%。兩個市場的保費都在上漲，原因包括醫療服務價格上漲（如醫院併購、人員短缺，以及使藥品和器械更昂貴的關稅），以及美國人越來越多地使用名為GLP-1的昂貴減肥和糖尿病藥物。交易所計畫的漲幅之所以高於僱主計畫，是因為立法者對《平價醫療法案》補貼是否延期製造了不確定性。保險公司不得不考慮一種風險：如果補貼到期，更健康的群體可能不願購買保險，從而導致保險池中患者病情更重、成本更高。我真希望有一種簡單的方法能降低美國的醫療支出。如果我們可以從零開始，很容易構想出一個更好的醫療體系。但遺憾的是，我們體系的龐大規模（如果把美國醫療體系視為一個國家，按美元計，它將是世界第三大經濟體）意味著不存在一勞永逸的解決方案。改革必然涉及權衡取捨。一個人的醫療支出，就是另一個人的醫療收入——即數千萬醫療行業從業者的利潤、工作和薪水。而且，某些更高的支出確實帶來了更好的護理。只要處於競爭性市場中，收費更高的醫院往往提供更高品質的服務。減緩醫療支出增長會產生贏家和輸家，這使得改革的政治博弈異常棘手。如果美國真心希望降低醫療支出，立法者必須同時推進三條改革路徑。首先，我們應修正那些明顯低效的現行政策。例如，由於1980年代制定的Medicare（聯邦醫療保險）支付規則，即使提供的服務完全相同，該政府項目向醫院或醫院所屬診所支付的費用（有時高達兩倍）遠高於獨立執業醫生診所。這使得醫生更有動力將其診所併入醫院，而非保持獨立。此類併購賦予醫生和醫院更強的議價能力，從而推高價格和保險費。值得肯定的是，川普政府近期推出了一項政策，要求Medicare對醫院和醫生在給藥（如化療）時支付相同費率，預計未來十年可節省100億美元。其次，還有許多無需徹底重構體系、即可立即實施的重要改革。我負責一個名為“醫療改革1%步驟”（1% Steps for Health Reform）的項目，旨在識別那些能降低成本又不影響質量的具體干預措施。實施10項這樣的改革——每項均可將醫療支出降低約1%或更少——合計將產生巨大影響：每年節省逾2,500億美元，遠超國土安全部的年度預算。其中一項改革是簡化腎臟捐贈流程——這不僅能改善受贈者的健康狀況，還可為Medicare節省數十億美元的透析支出。最後，政策制定者應探索更大規模結構性改革的設計與可行性，這些改革可在十年內逐步推行。相關構想包括：將醫保與就業脫鉤、廣泛監管醫院及其他服務提供者與保險公司的議價價格、建立一項基礎但全民覆蓋的保險計畫，甚至包括全民Medicare。然而，僅僅描述一個理想化的美國醫療體系是不夠的。嚴肅的探索需要切實可行、政治上可接受且不會拖垮經濟的具體方案。在政府停擺期間，曾短暫出現一個提議：成立一個兩黨委員會，研究降低醫療支出的方法。這個委員會不應淪為註腳；它是必不可少的。與此同時，家庭正在承受的真實痛苦，要求我們至少暫時延長《平價醫療法案》的擴大補貼。美國民眾之所以面臨高昂保費，正是因為民選官員迴避了控制支出所需的艱難抉擇。低收入和中等收入人群不應為這種失職買單。但僅靠補貼並非解決方案；它只是為我們爭取時間。關鍵在於利用這段時間，建構一個因醫療本身可負擔而使保險也可負擔的體系。這需要政治勇氣，也需要美國公眾願意獎勵那些選擇妥協與合作的領導人。作者：扎克·庫珀（Zack Cooper）扎克·庫珀是耶魯大學公共衛生與經濟學副教授。圖片來源：Jeff Goode，Getty Images (邸報)
