當地時間17日晚，美國總統川普在黃金時段發表全國電視講話。在18分鐘的時間裡，他談及移民、通貨膨脹、減稅、醫療保險等諸多話題，但在美國全國廣播公司（NBC）等媒體看來，他主要是想“為自己的經濟政策作辯護”，並暗示美國民眾需要保持耐心，因為他的政策正在逐步產生效果。“情況比你們想像的要好。”美國Axios網站總結稱，這是川普向美國民眾傳遞的資訊。他在講話中稱，“我們即將迎來世界從未見過的經濟繁榮景象”。美聯社說，川普此次發表演講正值一個“關鍵時刻”。民調顯示，美民眾對現政府處理經濟問題方式的支援率創下新低。美國《時代》周刊稱，考慮到2026年將舉行中期選舉，川普及共和黨人將把扭轉民意下滑作為其首要任務，而經濟議題是其中的關鍵所在。川普在今年即將收官之際發表的這場講話主要聚焦了美國國內話題，但自就任總統以來，他給全世界也帶來了許多變化，一些外媒最近對此進行了總結。美國《時代》周刊提到了川普的關稅政策、美歐關係、美推動加薩和談等，並用“旋風式”一詞形容川普重返白宮後的第一年。美媒：一改往日演講風格《紐約時報》稱，川普17日在白宮發表了電視講話，他的一些高級幕僚在現場觀看。美國各大電視台中斷了常規節目的播放，轉播川普的講話。報導提到，總統最近在經濟議題方面處於“守勢”，民主黨人希望借民眾對高昂生活成本的擔憂在明年的中期選舉中奪回權力。川普試圖在17日的講話中證明經濟正在改善，或者至少說明一些糟糕的經濟狀況不是他的錯。“11個月前，我接手了一個爛攤子，我正在收拾它。”川普大聲且快速地說。他隨後列舉了“民主黨執政時期”出現的通貨膨脹高企、非法移民問題嚴重等情況，並稱“在過去11個月裡，我們給華盛頓帶來的積極變化超過美國歷史上任何一屆政府”。美國《華盛頓郵報》稱，儘管因通膨持續而導致自身在經濟議題方面的支援率下降，但川普依舊肯定了其關稅政策，並稱自他重返白宮以來，雞蛋、感恩節火雞等價格已經下降。美聯社說，川普發表講話時攜帶著圖表，試圖證明美國經濟正處於上升態勢。他稱，多個行業的工人收入在增加、通貨膨脹有所緩解、大量投資正湧入美國。“一年前，我們的國家毫無生機……現在，我們是全世界最熱門的國家。”《紐約時報》稱，川普預計，美國將在明年春天迎來“史上最大的退稅季”，並將此歸因於白宮支援的減稅措施。《華盛頓郵報》說，讓白宮顧問及共和黨官員鬆了一口氣的是，川普在講話中沒有重複其此前關於“對可負擔性的擔憂是民主黨騙局”的說法。他提到白宮官員敦促其強調的內容：聯邦政府還需要做更多工作來降低生活成本。《紐約時報》說，令外界意外的是，川普稱140多萬美國軍人將收到每人1776美元的“戰士紅利”獎金支票。美聯社稱，1776年是《獨立宣言》簽署的年份。據《華盛頓郵報》報導，川普講話前夕，關於他是否會提及與委內瑞拉爆發戰爭的可能性的猜測不斷升溫。但最終，川普迴避了這一話題，僅花少部分時間談論他近期最喜歡的話題之一：他致力於在發生衝突的各方之間斡旋。“我恢復了美國的實力，在10個月內平息了8場戰爭……”《華盛頓郵報》稱，此前，川普喜歡在講話中即興發揮，但17日的演講要簡短得多，持續18分鐘。美國有線電視新聞網（CNN）說，他一改往日風格，始終緊盯提詞器，快速唸完講稿，語速遠超平時。此次演講內容似乎更接近白宮顧問的想法，因為它並未完全充斥川普式的樂觀論調。但這篇講話稿依舊經不起事實核查的檢驗。講話結束後，川普還問白宮辦公廳主任懷爾斯自己的表現如何。CNN認為，川普的演講表現“沒有特別吸引人”，但白宮決定“將這份長長的講話要點清單”放在黃金時段播出，這一行為看上去反映了其對自身政治地位及經濟資訊傳遞方式的不安。《華盛頓郵報》提及，川普的顧問曾試圖指導總統，在談論經濟問題時採用能讓中產階級和工薪階層美國人產生共鳴的措辭…… (環球時報)

$27,000 a Year for Health Insurance. How Can We Afford That?2025年12月10日凌晨5:01（美國東部時間）過去兩個月，關於是否延長《平價醫療法案》（Affordable Care Act）擴大補貼的爭論一直困擾著立法者，引發了政府停擺，並激化了共和黨內部的分歧。不幸的是，這場辯論的方向錯了。儘管我認為我們應該延長將於本月底到期的補貼，以幫助家庭支付保險費，但這樣做並不能解決根本問題：醫療支出的激增。這正是我們一開始就需要補貼的原因，而這種支出正在使家庭破產，並在整個經濟中削減低收入和中等收入工人的工作崗位。情況到底有多糟？我們目前掌握的最佳證據表明，自1975年以來，美國不斷上漲的醫療支出對收入不平等增長的貢獻，大致與貿易擴張、外包或自動化相當。它壓低了工資，加劇了不平等，讓家庭深陷無力承擔的醫療帳單之中。不斷攀升的醫療支出正在扼殺“美國夢”。儘管自付費用已造成沉重負擔，但美國人通常並未直接感受到醫保保費的真實成本。然而，《平價醫療法案》市場中即將到期的補貼——超過2,000萬美國人通過該市場獲得保險——恰恰揭示了保費已變得多麼離譜。以一對年收入85,000美元、年齡60歲的夫婦為例：若無補貼，他們明年的醫保保費將接近32,000美元（相當於購買一輛全新的豐田凱美瑞）。那些通過僱主獲得醫保的美國人——約1.6億人——或許會鬆一口氣。但我們的醫保保費同樣驚人（四口之家平均每年27,000美元），而僱主為我們承擔部分費用，並不能帶來多少緩解。這是因為數十年的研究表明，儘管僱主支付了員工大部分保費，但這些成本最終仍以工資降低和崗位減少的形式轉嫁給了員工。根據我的計算，過去十年間，醫療支出增速超過通膨的部分，已使工資水平下降近10%。由於保費在低收入工人總收入中佔比更高，因此由醫療支出上漲引發的裁員不成比例地落在了低收入和中等收入工人身上，進一步加劇了收入不平等。美國人在醫療上的支出高於其他國家，原因在於：我們為相同的產品和服務支付更高的價格；我們更迅速地採用新的、昂貴的醫療技術（無論其是否具有成本效益）；以及我們在複雜且分散的體系中承擔更高的行政成本。醫療市場已高度集中，在許多地區，醫院和其他服務提供者可以收取近乎壟斷的價格。此外，我們按服務項目向提供者付費（而非固定薪資）的支付方式也起到了推波助瀾的作用。明年，僱主贊助的保險計畫保費將比2025年上漲10%，而交易所中的個人計畫保費則將上漲18%。兩個市場的保費都在上漲，原因包括醫療服務價格上漲（如醫院併購、人員短缺，以及使藥品和器械更昂貴的關稅），以及美國人越來越多地使用名為GLP-1的昂貴減肥和糖尿病藥物。交易所計畫的漲幅之所以高於僱主計畫，是因為立法者對《平價醫療法案》補貼是否延期製造了不確定性。保險公司不得不考慮一種風險：如果補貼到期，更健康的群體可能不願購買保險，從而導致保險池中患者病情更重、成本更高。我真希望有一種簡單的方法能降低美國的醫療支出。如果我們可以從零開始，很容易構想出一個更好的醫療體系。但遺憾的是，我們體系的龐大規模（如果把美國醫療體系視為一個國家，按美元計，它將是世界第三大經濟體）意味著不存在一勞永逸的解決方案。改革必然涉及權衡取捨。一個人的醫療支出，就是另一個人的醫療收入——即數千萬醫療行業從業者的利潤、工作和薪水。而且，某些更高的支出確實帶來了更好的護理。只要處於競爭性市場中，收費更高的醫院往往提供更高品質的服務。減緩醫療支出增長會產生贏家和輸家，這使得改革的政治博弈異常棘手。如果美國真心希望降低醫療支出，立法者必須同時推進三條改革路徑。首先，我們應修正那些明顯低效的現行政策。例如，由於1980年代制定的Medicare（聯邦醫療保險）支付規則，即使提供的服務完全相同，該政府項目向醫院或醫院所屬診所支付的費用（有時高達兩倍）遠高於獨立執業醫生診所。這使得醫生更有動力將其診所併入醫院，而非保持獨立。此類併購賦予醫生和醫院更強的議價能力，從而推高價格和保險費。值得肯定的是，川普政府近期推出了一項政策，要求Medicare對醫院和醫生在給藥（如化療）時支付相同費率，預計未來十年可節省100億美元。其次，還有許多無需徹底重構體系、即可立即實施的重要改革。我負責一個名為“醫療改革1%步驟”（1% Steps for Health Reform）的項目，旨在識別那些能降低成本又不影響質量的具體干預措施。實施10項這樣的改革——每項均可將醫療支出降低約1%或更少——合計將產生巨大影響：每年節省逾2,500億美元，遠超國土安全部的年度預算。其中一項改革是簡化腎臟捐贈流程——這不僅能改善受贈者的健康狀況，還可為Medicare節省數十億美元的透析支出。最後，政策制定者應探索更大規模結構性改革的設計與可行性，這些改革可在十年內逐步推行。相關構想包括：將醫保與就業脫鉤、廣泛監管醫院及其他服務提供者與保險公司的議價價格、建立一項基礎但全民覆蓋的保險計畫，甚至包括全民Medicare。然而，僅僅描述一個理想化的美國醫療體系是不夠的。嚴肅的探索需要切實可行、政治上可接受且不會拖垮經濟的具體方案。在政府停擺期間，曾短暫出現一個提議：成立一個兩黨委員會，研究降低醫療支出的方法。這個委員會不應淪為註腳；它是必不可少的。與此同時，家庭正在承受的真實痛苦，要求我們至少暫時延長《平價醫療法案》的擴大補貼。美國民眾之所以面臨高昂保費，正是因為民選官員迴避了控制支出所需的艱難抉擇。低收入和中等收入人群不應為這種失職買單。但僅靠補貼並非解決方案；它只是為我們爭取時間。關鍵在於利用這段時間，建構一個因醫療本身可負擔而使保險也可負擔的體系。這需要政治勇氣，也需要美國公眾願意獎勵那些選擇妥協與合作的領導人。作者：扎克·庫珀（Zack Cooper）扎克·庫珀是耶魯大學公共衛生與經濟學副教授。圖片來源：Jeff Goode，Getty Images (邸報)

為瞭解決醫療問題，川普搞了一系列操作，這也使得醫保支出成為兩黨在預算案討論乃至政府停擺中的關鍵焦點。截止到11月6日，美國政府停擺已經進入第37天，刷新史上最長停擺記錄。這幾天2026年美國政府預算的討論，共和黨和民主黨又一次談崩了——而討論的核心，還是醫療保險問題。歸屬衛生與公眾服務部Department of Health and Human Services的醫保（Medicare）和醫療援助（Medicaid）、歸屬社會保障署Social Security Administration的社保、以及歸屬財政部Department of Treasury的國債利息，是美國聯邦政府預算支出的大頭，其支出佔到了預算支出的一半以上。醫保支出約有2.4兆美元的規模（其中Medicare有1.7兆美元，Medicaid有7000億美元），而社保支出有1.5兆美元。三者加起來，平均到美國3.4億人頭上，每個人要花7000多美元，實在是甚大的數字。事實上，如果剔除醫保，美國政府的赤字的確會大大減少。川普之前提出的《美麗大法案》就在拿醫保開刀——通過減少醫保支出，降低政府赤字。這裡需要解釋一下美國的醫療保險體制。除了私營醫保以外，美國的公營醫保體制可以分為兩種：第一種叫Medicare，是針對65歲以上老人和殘疾人的醫療保險體制；第二種叫Medicaid，是針對低收入人群的醫療援助計畫。兩者加起來的支出，構成了HHS支出的絕大部分。Medicare的運作模式是為了補充傳統的僱主購買醫療保險模式的問題——退休了以後就沒有僱主了。美國政府採取的方法是，將Medicare分成多個部分。其中一部分是住院保險，方法是在退休前僱主為你買醫療保險時政府從中抽稅（收入的2.9%），然後用稅來組成Medicare住院保險的撥款。因此，你要麼要在退休前買十年醫保（無論是你的僱主買還是你自己買），要麼每個月需要支付285美元到518美元的保費。另一部分是門診保險，每個月保費最低185美元，並且按照你的收入而上浮。而Medicaid更加直接——如果你的收入低於一定規模，聯邦政府就給你直接撥款，付了你的住院費（俗稱“白卡”）。這與其說是醫保，不如說是一種醫療援助。這一般是給那些由於家庭責任而無法工作的人準備的。這兩種醫療政策在原來的僱傭結構下，基本解決了僱主醫療保險的不足。但是，任何醫療保險都有逆向選擇問題——健康的人的患病風險更低，購買保險對他們而言並不划算。我們以Medicare舉例，現在美元高利率的背景下，不少美國人選擇到國外生活養老（例如華人可能會回中國，而白人不少選擇去東南亞國家），購買當地的醫療保險，那自然也就沒有必要再繳納185美元的Medicare了（Medicare不同於商業醫療保險，往往無法在境外使用）。由於這些能夠回中國生活的老人身體往往還算硬朗，就使得Medicare的投保者年紀逐漸偏大，平均身體狀況其實在下降。我們再以Medicaid舉例。Medicaid是針對低收入者的醫療援助計畫。但是很多窮苦人在長期的勞動中積勞成疾，由於擔心影響收入而諱疾忌醫不去醫治，最終往往會釀成惡性病，造成醫療開支急劇增加。而反過來，收入相對高的人士，反而自由時間也較多，可以進行預防性的治療和身體檢查。因此，如果將Medicaid看作一個“由公家支付保費”的保險計畫，那麼也存在逆向選擇問題——有錢人看病的成本，往往比沒錢人低一些。這事也不是一天兩天的事情，因此十五年前歐巴馬總統在的時候搞Obamacare歐巴馬醫保，就是為瞭解決這兩個問題。Obamacare引入了兩項機制：其一是保險公司不能拒保有既有疾病的人；其二是群眾不能不投保。這兩項機制的共同目的，是為了防止本來可以通過商業醫保支付的費用被保險公司（通過拒保）或者投保人（通過不投保）轉嫁給Medicaid。但是，川普之前取消了“群眾不能不投保”的條款（將罰金下調為了0美元），在事實上廢除了這個義務。這種做法在當時的共和黨選民普遍看來是好事——他們往往認為自己的投保某種程度上都轉移支付給了民主黨選民，心裡覺得不爽。這種說法也不能說沒有道理。單論Medicaid而言，按2024年總統選舉的紅藍分類，藍州整體而言的Medicaid支出比紅州高。可以看到，人口最多的兩紅（德克薩斯州、佛羅里達州）兩藍（加利福尼亞州、紐約州）四州（佔美國總人口的約三分之一）影響很大。這是因為較為富裕而健康的老人家多數出於天氣原因遷居南方（即“雪鳥”，如國內老人家遷居三亞一般），而較貧窮，腿腳不便的老人家需要居於其在紐約或加州的原住所的緣故。除掉這四個州以後，其實美國各州（佔三分之二）的人均Medicaid支出半斤八兩。同時，新冠在某種程度上改變了美國的就業結構，也就改變了美國醫保的結構。很多當年有商業醫療保險保障的人，由於新冠而失去了自己的全職工作，自然也失去了商業醫療保險。這種短時間內的供大於求，使得很多新工作（與其說是工作，不如說是網約車等以“獨立承包商”身份進行的零工勞務）都沒有附帶醫療保險。在這樣的背景下，很多勞動者將希望全放到了Medicaid上——造成Medicaid支出以年均9%的增速連年暴增。2019年的時候，Medicaid支出是6151億美元；2023年到8717億美元。同時，由於美國老齡化，Medicare的支出也在增長。2019年為8045億美元，2023年為10298億美元，增速也達到了每年6%。商業醫療保險支出也從2019年的11529億美元以每年6%的速度，增長到了2023年的14646億美元。可以說，老齡化和就業模式的改變，再加上這幾年，徹底改變了美國的醫保生態。川普總統倒也不是不知道這個問題，也知道Medicare和Medicaid以這樣的速度增長下去，政府財政肯定會出問題。川普因此搞出了具有美國特色的集采機制，甚至建了一個網站（https://trumprx.gov/）宣傳這一點。由於不同國家的群眾對藥物價格的接受能力不同，藥企為了增大銷量往往實施差別定價制度——同一種藥物在不同國家的價格一般有所不同；而在這些差異中，往往美國是最貴的。在他的行政命令（https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/2025/05/delivering-most-favored-nation-prescription-drug-pricing-to-american-patients/）當中，川普指出這種差別定價制度一直在犧牲美國消費者（以及Medicare和Medicaid項目的公帑），補貼外國病人。他認為美國消費者應以和其它國家相若的“最惠國價格”採購藥品；甚至乎說考慮到美國是最大的藥品購買國這一點，美國消費者（或者嚴格來說，美國的保險公司和政府公帑）採購藥品的價格，還應該再便宜點。當然，這不免要川普和藥企好一陣拉扯——最新的新聞是川普與利來和諾和諾德兩大製藥巨頭就減肥藥的價格達成了共識。川普的另一招，就是直接在Medicare和Medicaid上開刀，減少支付範圍。之前的《美麗大法案》（One Big Beautiful Bill）就直接削減了12%的Medicaid預算，要求Medicaid申請者必須“每個月工作至少80個小時”。同時，這一次的政府預算案還削減了醫療方面的開支。這件事情顯然民主黨（尤其是加州和紐約州的民主黨議員）很有意見。由於《美麗大法案》對“工作時長”的定義有限制，因此不少民主黨議員認為這是為難那些失業者——他們根本找不到這麼久的工作，怎麼滿足工作時長？就連共和黨的議員中也有人頗有微詞。剛剛我們提到，除掉四大州以外，其它州份的人均Medicaid用量相近，並無明顯區別。因此，也有共和黨，甚至有MAGA派別的議員表示，法案削減以後本州人民的醫保開銷會明顯增加，從而站在了反對減少預算的立場上。這使得法案的通過進一步複雜化，需要釐清很多攸關美國醫療體系的核心問題。因此，醫保在未來一段時間內，都會是美國兩黨討論的重要課題——圍繞醫保而產生的政府關門風波，大概一時半會也難以得到解決。 (FT中文網)

11月28日，中國國家健保局公佈2024年國家基本醫療保險、工傷保險及生育保險藥品目錄，目錄新增91種藥品，平均降價63%，預計2025年將為患者減負超500億元，目錄內藥品總數增至3159種。 經調整，2024年中國國家健保藥品目錄共新增91種藥品，其中腫瘤用藥26個（含4個罕見疾病）、糖尿病等慢性病用藥15個（含2個罕見疾病）、罕見病用藥13個、抗感染用藥7個、中成藥11個、精神病用藥4個，以及其他領域用藥21個。同時，調出了43種藥品。本次調整後，目錄內藥品總數將增至3159種，其中西藥1765種、中成藥1394種，腫瘤、慢性病、罕見疾病、兒童用藥等領域的保障水準進一步提升。新版藥品目錄將於2025年1月1日於中國全國正式實施。 中國國家健保局介紹，在談判競價環節，共有117個目錄外藥品參加，其中89個談判競價成功，成功率為76%，平均降價63%，成功率和價格降幅與2023年基本相當。疊加談判降價和健保報銷，預計2025年將為病患減負超500億元。 今年目錄調整範圍以新藥為主，新增的91種藥品中有90個為5年內新上市品種。中國國家健保局將包括1類化藥、1類治療用生物製品、1類和3類中成藥在內的「全球新」作為重點支持對象，確保「好鋼用在刀刃上」。新增91個藥品中38個是「全球新」的創新藥，無論是比例或絕對數量都創歷年新高。在談判階段，創新藥的談判成功率超過了90%，較整體成功率高出16個百分點。