一系列臨床試驗正在顛覆外科領域。
據世界衛生組織統計，全球每年進行的手術超過3億台。富裕國家的人更可能"挨上一刀"——英格蘭約60%的人一生中至少要接受一次手術。其中一些手術無疑能救命，比如器官移植和緊急剖腹產。但隨著其他手術的數量持續增長，業內一些人開始提出一個令人尷尬的問題：這些手術到底有多少是真正必要的？
答案長期以來難以獲得，部分原因在於，外科手術很少開展隨機對照試驗（RCT）——而這正是評估藥物的金標準研究方法。這讓人很難判斷，接受手術的患者是否真的比不做手術好得更多。但這種情況正在改變：英國國家健康與護理研究所資助的外科隨機對照試驗從2011年的34項增至2023年的188項，歐洲各國以及澳大利亞、加拿大也都開展了全國性的外科試驗計畫。
這些結果正在顛覆整個領域。闌尾切除術是一種一生中約5%到10%的人都做過的手術，事實證明，對大多數患者而言，效果並不比一個療程的抗生素更好。比較不同手術技術的試驗還揭示，更便宜、更簡單的手術反而可能更有效。最令人震驚的是，資料顯示，一些被廣泛採用的外科手術，比如脊柱融合術和肩袖修復術，其效果與安慰劑或理療等非手術治療幾乎沒有區別。
更糟的是，有些手術可能弊大於利。英國一項試驗發現，攝護腺癌手術在15年後對患者死亡率沒有影響，反而加重了性功能和泌尿問題。芬蘭一項針對常見膝關節術式的試驗則得出結論：接受真手術的患者，十年後患膝出現的問題反而比接受假手術（麻醉後僅做表皮切口）的人更多。德克薩斯大學奧斯汀分校的骨科醫生大衛·林（David Ring）認為，他所在領域的大多數手術可能都是不必要的。看樣子，需要動大手術的，恰恰是外科本身。
如果這麼多手術都不必要，又該如何解釋患者下手術台時常常感覺好多了呢？2022年發表於《美國醫學會雜誌》（JAMA）的一項研究彙總了100個外科試驗、涉及32種術式的資料，發現患者術後感受到的改善中，平均三分之二來自身體的自癒，或來自"被悉心照料、為手術做足準備"所帶來的安慰劑效應。換句話說，只有三分之一的好處真正來自手術本身。
"外科醫生覺得自己很有效，是因為他們給病人用了一劑強效安慰劑，"華盛頓大學骨科醫生塞思·利奧波德（Seth Leopold）說。在2002年一項具有里程碑意義的試驗中，休斯敦貝勒醫學院的布魯斯·莫斯利（Bruce Moseley）帶領團隊對165名患者開展研究，手術團隊甚至在盤子裡潑水，以模擬沖洗膝關節碎屑的聲音。（儘管患者處於全身麻醉狀態，研究團隊認為，安慰劑效應可能依賴於無意識大腦接收到的刺激。）試驗發現，該手術在緩解疼痛方面並不比假手術更有效。
自癒同樣強大，只是見效緩慢。在2022年那項JAMA研究中，研究人員針對有資料的部分術式，比較了真手術、假手術與常規非手術治療的效果，結果發現，安慰劑效應只能解釋假手術組改善中的一小部分，大部分好處來自自然好轉。
但要改變臨床實踐異常困難。一些已被證明不比假手術更有效的手術方式，外科醫生至今仍以從前的頻率開展。雪梨新南威爾士大學的外科醫生伊恩·哈里斯（Ian Harris）說，他們很難相信自己做了多年、看起來對患者有幫助的東西其實毫無用處。這種心態偶爾會催生他所說的"離譜批評"：比如2014年，一群外科醫生在醫學期刊《關節鏡》（Arthroscopy）上撰文評論試驗中使用假手術的做法，擔心"被選為研究對象的患者可能心智不夠健全，在這些人身上做的研究，結論無法推廣到心智健康的患者"。
手術室
"要記住，外科醫生從不自我懷疑，"做過多項此類試驗的布裡斯託大學外科醫生簡·布萊茲比（Jane Blazeby）說，"他們永遠知道什麼最好，"她意味深長地補充道。但這種確信並不總是有依據：研究表明，對一種常見的膝關節手術，外科醫生預測患者能否好轉的精準率跟拋硬幣差不多。瑞典隆德大學的斯特凡·洛曼德（Stefan Lohmander）說，做某種手術多年的醫生往往會高估它的好處，因為回來複查的大多是好轉了的患者。再者，很多複查的患者不想讓醫生失望——洛曼德醫生說，這或許部分解釋了為什麼外科醫生總覺得手術比患者自己感覺的更成功。
對布萊茲比醫生來說，說服同行讓患者參加隨機對照試驗，得先教會他們"自信地承認不確定"。這類試驗要求醫生告訴患者：自己做了多年的手術，可能並不是適合他們的選擇。令人鼓舞的是，年輕外科醫生更願意改變。比如，美國和澳大利亞的研究發現，外科醫生從業時間越長，在試驗推翻某種手術後停用該手術的可能性越小。當多項試驗結果相互印證，懷疑也就越來越站不住腳了。
一國的醫療體制也有影響。在英國、北歐這些外科醫生拿固定薪水的地方，失寵的手術下降得更快；而在美國，醫生按台取酬、如同經營小生意，情況就不同。試驗發現肩部骨刺切除術在緩解疼痛上不比假手術更好之後，英國這類手術從2016—17年度的2.8萬例跌至2019—20年度的5720例，在美國卻依然流行。
但需要相信資料的不僅是外科醫生：越來越多的患者拿著模棱兩可的檢查結果堅持要手術。林醫生說，影像檢查發現的"異常"常常不過是組織撕裂，就像皺紋和白髮一樣，是衰老的自然產物。何況，他說，這些很可能根本不是患者病痛的根源。事實上，越來越多的研究表明，骨科醫生試圖修復的膝、背、肩"異常"，在毫無症狀的人群中也極為常見。
但"速效"的承諾很難抗拒。"對患者說'不'越來越難了，"洛曼德醫生說。在美國，一些外科醫生怕患者在網上給差評，保險公司也怕把客戶推向競爭對手，至今仍在為無效的術式買單。
更多的試驗應能幫助醫生更有底氣地堅守立場。就目前而言，大多數非必要手術既未與假手術、也未與非手術療法做過對照。2020年一篇綜述發現，針對慢性肌肉骨骼疼痛的常見手術隨機對照試驗中，只有1%比較過"做手術"和"完全不做"。要踐行"不傷害"的希波克拉底誓言，外科醫生必須準備好問自己：我到底帶來了多少好處。(一半杯)