“美式”醫療行業的腐敗........

大健康行業的“商業”規則

美國醫療健康支出佔GDP的20%。是其他發達國家的兩倍以上。一年3萬億美金，相當於一整個法國的經濟。這絕對是不正常的，偏離正軌的。即便有人會說創新藥的研發需要這麼多錢，但要知道美國的healthcare經濟體係並不是一直這麼扭曲畸形的。

下圖列舉了一些美國醫療系統不成文的“經濟規則”：

美國醫療經濟體系的畸形表現在很多方面。這裡我們選一些比較有“特點”的來講講。比如同樣的一個藥，在不同的地方，不同的醫院，治療費用可能相差10倍。

治病主要“買個服務”

跟大家說一個案例：

J&J的英夫利昔單抗Remicade大家都知道吧，一個治療免疫疾病的靜脈注射抗體藥。正常情況下一次治療可能要花1.9萬美元（屬於正常價格）。但在某些醫院，比如紐約大學的附屬醫院，可能一次的費用就是13萬美元。而這種現象並非只有NYU一個特例。

導致NYU醫療費用如此之高的原因之一是患者在接受治療的時候無意中接受了很多“附加項”。比如被安排到獨立的“注射”包間，安排專業的護理人員陪護等等。而且那些“優質”的服務條件，看似“可選”，實則並不可選。

我本人曾在一家私立醫院有過類似的經歷(可以私聊圖片)。簡單來說就是給我做了某項我以為是包含在套餐裡面，實際上並不包含的體檢項目。且全程未告知“不包含”。全程也沒有讓我為這個項目付費。直到過了幾週開始給我瘋狂發賬單......

據說美國不少醫院會拿出10~15%的收入去養負責催收公司，負責“索賠”等事務。而這類“工種”在歐洲壓根就沒有。

除了高額的躲不掉的“服務費”以外，還有一大堆別的費用。比如藥品儲存費、運輸費等等。

有的醫院會運用一個小妙招，就是把那些不透明的費用統統算作“雜費Miscellaneous“。很“流氓”，也很“藝術”。如果打電話讓醫院拆一下各項費用的明細，大概率會碰一鼻子灰。即便醫院知道患者有權利知道這些信息，也會無限拖延或者踢皮球。因為大多醫院都不是上市公司，沒有那麼多“審計”方面的監管。

由於這個錢患者並不直接支付，而是由保險支付，所以很多時候患者自己會忽略賬單，直到被通知保費上漲。每次上漲的幅度是患者可承受範圍內的maximum。而且保險公司還會告訴你，通過他們能夠在XXX方面有折扣，幫你省了多少錢。從而賺取投保人的忠誠度。

正因為這種支付不透明，才導致了美國醫療體系有層層利潤可圖。試想如果這些錢都得患者自掏腰包，那還不一查到底嗎？

再往深裡扒，原來NYU和Remicade/J&J之間有利益往來。只要NYU能把Remicade的“治療費用”，注意我說的是治療費用而不是藥價，做高，超過一個金額線，就可以從中抽取利潤。在美國這種更重視“人力”和“服務質量”的社會，很容易通過這種“虛”的東西達到他們做高治療費用的目的。

案例中的這個患者，1年下來的治療費用約100萬美元。他自己確實不用自掏腰包付費。但由於他的工作相當於是紐約的“公務員”，所以他的醫療費/保險實際上是由紐約人民的納稅錢支付的。

現在美國一些大型醫院，越修越豪華，越豪華就可以賺取越多的“服務費”。

來看一組關於“醫療服務”費用的數據。從1997~2012年，美國醫療服務費用上漲了1.5倍。2013年美國的病人平均每天在醫院的花費是4300美元，是澳大利亞的3倍，西班牙的10倍。這其實已經遠超單獨一個藥品的費用了。

所以能理解為何藥企都要把自己的靜脈注射抗體藥改成皮下注射了吧？大多靜脈注射都需要幾個小時，而皮下可以縮短到幾分鐘。有的還可以自己回家打針。在醫院停留的時間越長，涉及的服務項目越多，花的冤枉錢就越多。美國的醫院真的是分秒如黃金。

10年內美國院內負責“行政”的非醫務人員數量翻了一倍。醫生的培訓項目逐漸增加了“盈利”的色彩。比如定期給醫生看他們報告期內一共給患者做了多少“體檢”，對應多少“創收”。目前很多醫生和醫院的關係已經變成了“合同工僱傭關係”。跟醫院談一個收入分成，這不就是把醫生逼成商人了嘛。

保險拱了第一把火

那麼美國的醫療行業怎麼就變成現在這麼腐敗的樣子了？這第一把火，是“保險”拱起來的。

美國早期的醫療條件也很有限，一般病人如果不死，也需要住院很久才能痊癒。那時（大約100年前）美國醫保的主要目的是確保患病期間無收入的情況下日子還能過下去的。

需要住院的患者不止無法創造收入，企業甚至需要花錢僱醫生讓他的員工早日康復，回到崗位工作。這就是“雇主醫保”的雛形。

最早在美國德州成立的醫保每人每年只需上繳6美元。一旦生病，可以保一年21天的住院費用。當時的住院費用一天大概5美元。為什麼是21天呢？因為就當時的醫療水平而言，21天要么康復了，要么死了。

那時候的醫保真的是不賺錢，所有人都一樣的費用。不論年紀、身體狀況，一律全部接納。

因為所有人都想參與這樣的社會福利，盈利性的保險機構看到了商機，開始將其他行業的保險模式套用在醫保上面。比如對每個人進行健康評估後，再給出不同的保費plan。

1970年代商業保險開始逐漸佔據更大的市場份額，搶走了年輕體壯的市場。剩下原本非盈利醫保機構只能負責那些最窮最病的群體。同時，隨著呼吸機、麻醉、抗生素、ICU等等多方面的醫療進步，越來越多的人活過了21天，且還需要繼續治療。這樣一來，每人每年6美元就不夠cover所有人的醫療花費了。

所以非盈利機構入不敷出，最終扛不住了，也開始走盈利模式。據說最初改變為盈利模式也並非為了直接賺錢，而是想通過“可以盈利”這個屬性上市，然後融一點錢去補窟窿......

然而但是，在利益面前，公利公義一去不復返了。（Claudisiran藥藥）