過敏診療不僅被困在“缺藥”和“缺人”生活在北京的溫瑩患有過敏性鼻炎多年，這個春季，她再次遭受過敏的暴擊。3月中旬，北京市的平均氣溫和日照時數都超過了去年同期，柏科花粉開始大規模釋放，通過皮膚和粘膜侵入溫瑩體內，引發她免疫系統的過度反應：鼻腔像被水泥封住，眼睛不停流淚，嗓子發癢、耳朵刺痛，夜裡難以入睡。她嘗試過許多藥物，但症狀始終難以徹底緩解。根據世界衛生組織的標準，過敏性疾病的規範治療包括脫敏治療、藥物治療、避免過敏原暴露等。儘管規範化治療可顯著減少過敏對生活的影響，並降低其向氣喘等嚴重疾病發展的風險，但目前過敏仍無法根治。多位受訪專家指出，隨著環境和生活方式變化，過敏正成為一種發病率不斷攀升的流行病。然而，國內專門從事過敏診療的專科醫生僅有300餘人，許多地區的診療手段也相對落後，過敏診療不僅困在“缺藥”和“缺人”，更困在理念的滯後。“關鍵在於明確過敏原”每年春秋兩季，都是北花粉過敏的高發期。對溫瑩來說，外出變得非常困難。出門前，她要在鼻腔內塗上一層紅黴素軟膏，戴上防花粉口罩，在眼鏡外面再套上護目鏡，全副武裝，回到家後，她會立刻沖澡洗去身上的花粉，以物理方式阻隔過敏原，儘量減輕過敏症狀。除了花粉，柳絮、塵蟎、黴菌和寵物皮屑等過敏原在春天也更活躍。北京協和醫院變態反應科主任醫師、中國醫師協會變態反應醫師分會名譽會長尹佳對《中國新聞周刊》表示：「過敏治療的關鍵在於明確過敏原，並採取相應防護措施。」花粉症患者可以在家中安裝新風系統，隔絕接觸花粉等過敏物質，對塵蟎、黴菌過敏的人要做好防蟎、防黴等措施。尹佳也稱，由於花粉中含有與水果、蔬菜和堅果等食物中相似的成分，花粉過敏患者也常會出現食物過敏反應。例如，樺樹花粉過敏者可能對蘋果、杏、胡桃等水果過敏，食物過敏可能引發口腔水腫等症狀，甚至可能導致嚴重的過敏性休克，危及生命。3月21日，病患在首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院變態（過敏）反應科候診。圖/新華因此，進行過敏原檢測顯得特別關鍵。常見的體內檢測主要包括皮膚點刺試驗。體外檢測則透過抽血來分析血清中的免疫球蛋白E（IgE）水平，這一指標越高，對相應過敏原的反應可能越大。 「診斷不能只憑單項指標，要結合臨床症狀等多面向資訊做出判斷。」尹佳介紹。此外，激發試驗也是體內檢測的一種手段，例如將可疑過敏原置入鼻腔後，患者如立即出現打噴嚏、流鼻涕等症狀，即為鼻粘膜激發陽性。但激發試驗可能會引起嚴重反應，為確保病患的安全，需要在較專業的醫院才能開展。「體內檢測和體外檢測缺一不可。」香港中文大學（深圳）過敏防治中心主任劉光輝向《中國新聞周刊》介紹，全面、客觀的過敏原篩查通常只能在變態反應科完成。然而，目前有些醫院操作並不規範，僅進行皮膚試驗或抽血試驗，檢測儀器也不夠標準，得出的過敏原檢測結果往往並不可靠。2022年發表在《中華預防醫學雜誌》上的《過敏性疾病診治和預防專家共識》提到，由於中國大多數醫院沒有獨立的變態反應科，缺少變態反應專科醫生，過敏性疾病往往分散在耳鼻喉科、呼吸科、皮膚科、消化科、兒內科等，各科室對過敏性就診疾病的診斷情況及不當治療標準不診。首都醫科大學附屬北京同仁醫院（以下簡稱「北京同仁醫院」）於2014年成立了變態反應科。該院變態反應科主任醫師張媛對《中國新聞周刊》介紹，在國內的諸多醫院，過敏性鼻炎通常由耳鼻喉科診治，皮膚過敏由皮膚科處理，食物過敏由消化科關注，然而，過敏性疾病屬於系統性疾病，單一科室往往缺乏系統性的過敏原手段，診斷存在一定侷限性。尹佳曾遇過一名患有氣喘、特應性皮膚炎、食物過敏、鼻炎和結膜炎的兒童，家長帶孩子輾轉上海多家頂級醫院，掛了呼吸、耳鼻喉、皮膚、消化和眼科專家號，但沒有一個科能夠解決孩子的綜合性問題，直到來到北京協和醫院，才確診為黴菌和塵蟎的多重過敏。當下，國內過敏原的檢測更談不上準確。 「在診斷方面，過敏原分子診斷總體來說起步較晚。」張媛以花粉過敏舉例，花粉中其實包含多種致敏成分，但現有檢測方法只能判斷一個人是否對某種花粉過敏，無法進一步識別具體是那一種成分引起反應，食物過敏、寵物過敏等也存在類似問題。「在國外，寵物過敏已可以透過分子診斷實現更精確的識別。」張媛介紹，一些想養寵物的人即便對寵物過敏，也通過分子診斷可以找出具體的致敏成分，再選擇不含該成分的寵物品種。近年來，北京同仁醫院牽頭建設了全國花粉監測網路，已基本覆蓋全國所有地區，監測結果每日在“花粉健康寶”小程序等平台對外發佈，這既能幫助過敏患者提前做好防護準備，也為醫生的診斷、用藥決策及相關臨床研究提供依據。“應納入慢病管理”一看到春天樹葉發芽，溫瑩就把氯雷他定塞進包包裡，這款「頂流」抗過敏藥，年銷售額在國內已超過10億元。阿里健康大藥房資料顯示，3月中下旬以來，全國過敏用藥需求持續走高，北京地區的相關藥品搜尋量較上季成長超過330％。在各種過敏原活躍的季節，以氯雷他定為代表的抗組胺藥被過敏人群戲稱為「救命藥」。圖/中新過敏性疾病的致病機理十分複雜。張媛建議，對於過敏性鼻炎等疾病，一定要在花粉暴露期全程用藥，以及時控制過敏症狀的「小火苗」。患者依從性是過敏治療中會讓醫生頭疼的問題。張媛注意到，有些病人「好了傷疤忘了痛」，進入花粉季後，症狀明顯出現前沒用藥，直到病情加重才就診，此時，常規藥物的治療效果有限，症狀不容易立刻緩解。 「過敏性疾病應納入慢病管理的範疇。」張媛認為，過敏治療的核心目標並非「根治”，而是控制疾病、提高生活品質，避免引起更嚴重的並行疾病。多位受訪者認為，病人不堅持用藥，很多時候源自於過敏性藥物的侷限性和副作用。氯雷他定屬於第二代口服抗組胺藥，可緩解花粉過敏引起的鼻炎等症狀，屬於療效較好、副作用較少的一線用藥，其他一線用藥還包括緩解鼻塞和鼻炎的鼻用糖皮質激素。如果一線藥物效果不佳或發生禁忌反應，可以考慮使用口服糖皮質激素和鼻用減充血劑短期治療，但這些藥物副作用較大，且無法長期使用。「相較於藥物的副作用，不積極使用藥物導致病情加重，反而可能需要更多更強的藥物，帶來的問題更大。」 張媛介紹，很多患者談激素色變，實際上在治療過敏性鼻炎中使用的鼻噴激素屬於局部用藥，主要在鼻腔局部發揮藥物作用，全身吸收極少，副作用很低。家住北京的劉偉和過敏性鼻炎鬥爭多年後，還是發展成了過敏性氣喘。去年開始，他每次使用鼻用減充血劑都會流鼻血，這是因為先前使用的鼻噴激素類藥物使他的鼻黏膜變得十分脆弱。無奈之下，他只能停藥，選擇了一種名為星狀神經節阻滯術的療法，這種療法在社交平台上被稱為“鼻炎針”，通過阻斷交感神經興奮，控制過敏症狀，讓他晚上能安穩入睡。但張媛提醒，星狀神經節阻斷術是麻醉科用來治療疼痛、偏頭痛等疾病的方法，尚無循證醫學證據支援其用於過敏治療，也未被納入相關診療指南。除了星狀神經節阻滯術，還有許多「過敏針」產品在社群媒體上廣受關注。 《中國新聞周刊》梳理髮現，其中一些屬於生物製劑，主要成分為單克隆抗體，每2—4周注射一次，可在過敏季幫助患者緩解症狀。今年2月初，獲得國家藥品監督管理局批准上市的司普奇拜單抗注射液，就屬於「過敏針」中的一種，也是全球首個用於治療季節性過敏性鼻炎、作用於免疫細胞受體IL-4Rα的生物製劑，其作用機制是干預過敏反應的關鍵路徑。此一藥物的Ⅲ期臨床研究顯示，治療一次後，約50％的患者鼻部症狀可緩解至輕度甚至完全消失。根據公開資料，司普奇拜單抗注射液優惠價為每支約1208元，一個療程需注射三針，目前還不能使用醫療保險。北京同仁醫院就是該藥物臨床研究的組長單位，張媛介紹，這類生物製劑主要適用於經過標準化的藥物治療，但是依然無效的中重度季節性過敏性鼻炎患者。北京同仁醫院的醫生治療過敏性鼻炎等疾病。圖/中新在市場需求推動下，近年來越來越多創新藥企業開始將目光投向過敏治療領域，佈局小分子標靶藥物和生物製劑。開源證券預測，到2030年，中國過敏性疾病領域的生物製劑市場滲透率可望達到50％。在重慶陸軍軍醫大學新橋醫院耳鼻喉頭頸外科副主任醫師梁小軍看來，預防和治療都應遵從階梯性用藥的原則，從低副作用的基礎外用藥、口服抗過敏藥開始，若重症難以控制，再考慮用生物製劑。脫敏之困與緩解症狀的症狀治療不同，脫敏治療是目前唯一有望改變過敏性疾病自然處理程序的對因療法。脫敏治療已問世超過一個世紀，和藥物治療、避免過敏原暴露一起，被世界衛生組織列為一線治療方法。但脫敏治療的治療周期往往會嚇退很多人。目前，臨床上常用的過敏原免疫治療方法有皮下注射免疫治療和舌下含服免疫治療兩種，舌下含服免疫治療每個月的費用通常在幾百至一兩千元，治療周期通常需要三五年甚至更久，而且在治療初期每周都需要注射。脫敏治療的原理是讓身體逐漸建立對過敏原的耐受性。尹佳介紹，若患者對圓柏花粉過敏，醫生會從極低劑量開始注射圓柏花粉的提取液，注射後會引發患者的輕微反應，隨著劑量的逐漸提升，身體也逐漸適應，當環境中出現更高濃度的過敏原時，患者不再出現明顯過敏症狀。這種免疫耐受可持續多年，若堅持脫敏治療超過三年，療效通常可維持較長時間。尹佳有一位病患是清華大學的教授，已接受脫敏治療三年，每三個月來協和取藥，每周在清華校醫院完成兩次注射。採用脫敏治療後，他在今年花粉濃度超標期間，也只出現了比較輕微的症狀。但脫敏治療無法保證產生100％的耐受，也不能覆蓋所有類型的過敏性疾病。目前，中國大陸獲批上市的脫敏製劑主要集中在塵蟎和蒿草這兩類單一過敏原。相較之下，歐美國家已上市的脫敏製劑種類更為豐富，涵蓋多種花粉、動物皮屑、真菌等致敏原，但這些產品尚未在中國引進。張媛表示，國外脫敏製劑在國內獲批需要進行臨床試驗，臨床試驗並不便宜，藥企要考慮市場前景，而且脫敏製劑具有很強的地域針對性，不同地區流行的致敏原存在差異，並不能簡單照搬國外的製劑。目前，國內已有部分企業在推動本土脫敏製劑的註冊上市，但這仍需時間和資金的投入。目前，國內針對圓柏等過敏原的脫敏治療，必須依賴北京協和醫院自製的過敏原萃取液。尹佳介紹，全國祇有不到100家醫院能獲得協和的過敏原院內製劑，能夠規範使用協和院內製劑的醫生也十分有限，這在一定程度上製約了脫敏治療的普及。北京協和醫院對過敏原製劑的研製，從20世紀50年代成立全國第一個變態反應科時就已開始，以協和醫院葉世泰教授為首的研究人員發現蒿屬花粉、塵蟎、葎草、圓柏等200餘種過敏原，並研製成過敏原製劑，用於脫敏治療。透過醫院間的調劑機制，1990年代，有900多家醫院使用協和的院內製劑進行過敏原診斷與脫敏治療。自2001年起，國家藥監局對過敏原製劑進行嚴格管控，北京協和醫院先前使用的自製過敏原提取液因缺乏藥品批號被要求停止使用。尹佳表示，相較於商業化的上市新藥，院內製劑在生產規範和監管標准上仍有差距，國家也在鼓勵通過臨床研究，將院內製劑逐步轉化為正式獲批的新藥。通過臨床轉化，目前，協和醫院已有包括塵蟎、黴菌、花粉、寵物皮屑等在內的9種過敏原提取液，獲得北京市藥監局的批准文號，作為特殊醫療機構製劑，可在全國範圍內調劑使用。但當下，全國多數城市的脫敏治療尚未普及。劉光輝2023年來到深圳華中科技大學協和深圳醫院，創立了深圳市首個變態反應科。他沒想到，即便在深圳這樣的大城市，脫敏治療依然相當陌生。為了推動脫敏治療，他曾申請調劑協和的過敏原院內製劑，但至今仍未獲批。「協和的過敏原院內製劑的調劑流程非常複雜，需經過所在地藥監局和北京市藥監局等多重審批，整個過程可能需要一到兩年。」劉光輝解釋。2021年3月31日，2021年「知敏而行暢享生活」中國過敏關愛行動在北京啟動，北京同仁醫院多位跨科室專家在活動上進行「花粉過敏早行動」專題討論。圖/新華專科醫生不到400人中國的過敏患者群體正在快速擴大。北京同仁醫院院長張羅帶領團隊長期進行過敏性鼻炎研究，研究結果顯示，2011年中國過敏性鼻炎患者已達2.4億人。與之相比，中國目前僅有約350名變態反應專科醫生，還有約2,000名在其他專科兼職從事過敏性疾病診治的醫生。中國變態反應專科醫生與一般人群的比例為1∶400萬，而美國這一比例為1∶60萬。尹佳認為，目前中國變態反應專科建設和人才培養遠遠不能滿足過敏性疾病患者不斷增長的就醫需求。中國醫師協會變態反應醫師分會一份2022年的調查顯示，選中的30個省（市）、自治區的502家醫院中，只有17.4％的醫院有獨立的變態反應科，54.7％的醫院尚未建立獨立變態反應科。一些沒有變態反應科的醫院開設了多學科聯合門診，各科醫生集中坐診，可以提供一定程度的過敏性疾病診治。然而，尹佳認為，這種模式增加了病人的就醫負擔，不應成為中國過敏性疾病診治的發展方向。對於同時可能患有鼻炎、氣喘、結膜炎、皮疹等多種過敏性疾病的患者，專業的變態反應科醫生必須具備綜合診治能力。「全球範圍內已有成熟的過敏專科醫生培養和服務體系。」尹佳表示。以美國為例，目前全美有5,000多位過敏專科醫生，主要透過診所為大眾提供醫療服務。這些醫生通常先完成內科住院醫師培訓，再接受兩到三年的變態反應專科教育，最終具備診治各類過敏性疾病的專業能力。中國多數醫院尚未建立完善的變態反應專科人才培訓體系，也缺乏國家級的專科醫生培訓、評估、資格認證和管理機制。尹佳介紹，借鑑美國模式，中國的過敏專科醫生培養體系已啟動，計劃於今年9月正式招收首批學員，並用兩年時間培養出中國第一批變態反應專科醫生。屆時，培訓證書將由設於北京協和醫院內的國家過敏疾病臨床醫學研究中心聯合北京醫師協會共同頒發。尹佳希望這種自主探索能為未來學科建設和改革提供參考。過敏學科的制度改革還面臨許多阻力。劉光輝是湖北省臨床變態反應專業學科的創始人之一，他觀察到，在醫院內部，年輕的過敏科醫生往往不受重視，受傳統診療習慣影響，許多其他科室的醫生對過敏性疾病的診療仍沿用學生時代或本學科幾十年前的老方法。事實上，濕疹、過敏性鼻炎和氣喘等疾病的診斷和治療在國際上已形成完善的標準化體系，而在中國這一領域仍處於初級階段，與國際水平存在顯著差距。制約變態反應學科發展的關鍵因素之一，是其在全國範圍內尚未成為真正獨立的二級學科，在許多醫院仍歸屬於內科下的三級學科。多位受訪者表示，目前在變態反應專科從事臨床工作的青年醫生缺乏晉陞管道，不得不轉向耳鼻喉科或呼吸內科評定職稱，這種現狀嚴重影響了變態反應學科的人才培養和長期發展。劉光輝希望，國家衛生健康委能給予過敏學科更多關注，推動其規範化發展，並制定統一的診斷和治療標準。此外，他認為，在食物過敏原標識等方面，也需要透過立法和制度建設加以規範，以更好地推動過敏的預防體系建立。（文中溫瑩、劉偉為化名） （中國新聞周刊）
