為瞭解決醫療問題，川普搞了一系列操作，這也使得醫保支出成為兩黨在預算案討論乃至政府停擺中的關鍵焦點。截止到11月6日，美國政府停擺已經進入第37天，刷新史上最長停擺記錄。這幾天2026年美國政府預算的討論，共和黨和民主黨又一次談崩了——而討論的核心，還是醫療保險問題。歸屬衛生與公眾服務部Department of Health and Human Services的醫保（Medicare）和醫療援助（Medicaid）、歸屬社會保障署Social Security Administration的社保、以及歸屬財政部Department of Treasury的國債利息，是美國聯邦政府預算支出的大頭，其支出佔到了預算支出的一半以上。醫保支出約有2.4兆美元的規模（其中Medicare有1.7兆美元，Medicaid有7000億美元），而社保支出有1.5兆美元。三者加起來，平均到美國3.4億人頭上，每個人要花7000多美元，實在是甚大的數字。事實上，如果剔除醫保，美國政府的赤字的確會大大減少。川普之前提出的《美麗大法案》就在拿醫保開刀——通過減少醫保支出，降低政府赤字。這裡需要解釋一下美國的醫療保險體制。除了私營醫保以外，美國的公營醫保體制可以分為兩種：第一種叫Medicare，是針對65歲以上老人和殘疾人的醫療保險體制；第二種叫Medicaid，是針對低收入人群的醫療援助計畫。兩者加起來的支出，構成了HHS支出的絕大部分。Medicare的運作模式是為了補充傳統的僱主購買醫療保險模式的問題——退休了以後就沒有僱主了。美國政府採取的方法是，將Medicare分成多個部分。其中一部分是住院保險，方法是在退休前僱主為你買醫療保險時政府從中抽稅（收入的2.9%），然後用稅來組成Medicare住院保險的撥款。因此，你要麼要在退休前買十年醫保（無論是你的僱主買還是你自己買），要麼每個月需要支付285美元到518美元的保費。另一部分是門診保險，每個月保費最低185美元，並且按照你的收入而上浮。而Medicaid更加直接——如果你的收入低於一定規模，聯邦政府就給你直接撥款，付了你的住院費（俗稱“白卡”）。這與其說是醫保，不如說是一種醫療援助。這一般是給那些由於家庭責任而無法工作的人準備的。這兩種醫療政策在原來的僱傭結構下，基本解決了僱主醫療保險的不足。但是，任何醫療保險都有逆向選擇問題——健康的人的患病風險更低，購買保險對他們而言並不划算。我們以Medicare舉例，現在美元高利率的背景下，不少美國人選擇到國外生活養老（例如華人可能會回中國，而白人不少選擇去東南亞國家），購買當地的醫療保險，那自然也就沒有必要再繳納185美元的Medicare了（Medicare不同於商業醫療保險，往往無法在境外使用）。由於這些能夠回中國生活的老人身體往往還算硬朗，就使得Medicare的投保者年紀逐漸偏大，平均身體狀況其實在下降。我們再以Medicaid舉例。Medicaid是針對低收入者的醫療援助計畫。但是很多窮苦人在長期的勞動中積勞成疾，由於擔心影響收入而諱疾忌醫不去醫治，最終往往會釀成惡性病，造成醫療開支急劇增加。而反過來，收入相對高的人士，反而自由時間也較多，可以進行預防性的治療和身體檢查。因此，如果將Medicaid看作一個“由公家支付保費”的保險計畫，那麼也存在逆向選擇問題——有錢人看病的成本，往往比沒錢人低一些。這事也不是一天兩天的事情，因此十五年前歐巴馬總統在的時候搞Obamacare歐巴馬醫保，就是為瞭解決這兩個問題。Obamacare引入了兩項機制：其一是保險公司不能拒保有既有疾病的人；其二是群眾不能不投保。這兩項機制的共同目的，是為了防止本來可以通過商業醫保支付的費用被保險公司（通過拒保）或者投保人（通過不投保）轉嫁給Medicaid。但是，川普之前取消了“群眾不能不投保”的條款（將罰金下調為了0美元），在事實上廢除了這個義務。這種做法在當時的共和黨選民普遍看來是好事——他們往往認為自己的投保某種程度上都轉移支付給了民主黨選民，心裡覺得不爽。這種說法也不能說沒有道理。單論Medicaid而言，按2024年總統選舉的紅藍分類，藍州整體而言的Medicaid支出比紅州高。可以看到，人口最多的兩紅（德克薩斯州、佛羅里達州）兩藍（加利福尼亞州、紐約州）四州（佔美國總人口的約三分之一）影響很大。這是因為較為富裕而健康的老人家多數出於天氣原因遷居南方（即“雪鳥”，如國內老人家遷居三亞一般），而較貧窮，腿腳不便的老人家需要居於其在紐約或加州的原住所的緣故。除掉這四個州以後，其實美國各州（佔三分之二）的人均Medicaid支出半斤八兩。同時，新冠在某種程度上改變了美國的就業結構，也就改變了美國醫保的結構。很多當年有商業醫療保險保障的人，由於新冠而失去了自己的全職工作，自然也失去了商業醫療保險。這種短時間內的供大於求，使得很多新工作（與其說是工作，不如說是網約車等以“獨立承包商”身份進行的零工勞務）都沒有附帶醫療保險。在這樣的背景下，很多勞動者將希望全放到了Medicaid上——造成Medicaid支出以年均9%的增速連年暴增。2019年的時候，Medicaid支出是6151億美元；2023年到8717億美元。同時，由於美國老齡化，Medicare的支出也在增長。2019年為8045億美元，2023年為10298億美元，增速也達到了每年6%。商業醫療保險支出也從2019年的11529億美元以每年6%的速度，增長到了2023年的14646億美元。可以說，老齡化和就業模式的改變，再加上這幾年，徹底改變了美國的醫保生態。川普總統倒也不是不知道這個問題，也知道Medicare和Medicaid以這樣的速度增長下去，政府財政肯定會出問題。川普因此搞出了具有美國特色的集采機制，甚至建了一個網站（https://trumprx.gov/）宣傳這一點。由於不同國家的群眾對藥物價格的接受能力不同，藥企為了增大銷量往往實施差別定價制度——同一種藥物在不同國家的價格一般有所不同；而在這些差異中，往往美國是最貴的。在他的行政命令（https://www.whitehouse.gov/presidential-actions/2025/05/delivering-most-favored-nation-prescription-drug-pricing-to-american-patients/）當中，川普指出這種差別定價制度一直在犧牲美國消費者（以及Medicare和Medicaid項目的公帑），補貼外國病人。他認為美國消費者應以和其它國家相若的“最惠國價格”採購藥品；甚至乎說考慮到美國是最大的藥品購買國這一點，美國消費者（或者嚴格來說，美國的保險公司和政府公帑）採購藥品的價格，還應該再便宜點。當然，這不免要川普和藥企好一陣拉扯——最新的新聞是川普與利來和諾和諾德兩大製藥巨頭就減肥藥的價格達成了共識。川普的另一招，就是直接在Medicare和Medicaid上開刀，減少支付範圍。之前的《美麗大法案》（One Big Beautiful Bill）就直接削減了12%的Medicaid預算，要求Medicaid申請者必須“每個月工作至少80個小時”。同時，這一次的政府預算案還削減了醫療方面的開支。這件事情顯然民主黨（尤其是加州和紐約州的民主黨議員）很有意見。由於《美麗大法案》對“工作時長”的定義有限制，因此不少民主黨議員認為這是為難那些失業者——他們根本找不到這麼久的工作，怎麼滿足工作時長？就連共和黨的議員中也有人頗有微詞。剛剛我們提到，除掉四大州以外，其它州份的人均Medicaid用量相近，並無明顯區別。因此，也有共和黨，甚至有MAGA派別的議員表示，法案削減以後本州人民的醫保開銷會明顯增加，從而站在了反對減少預算的立場上。這使得法案的通過進一步複雜化，需要釐清很多攸關美國醫療體系的核心問題。因此，醫保在未來一段時間內，都會是美國兩黨討論的重要課題——圍繞醫保而產生的政府關門風波，大概一時半會也難以得到解決。 (FT中文網)
